Eine braune Fledermaus von der Größe einer Maus mit Zähnen wie ein Hefter mag Tamara Davis in Georgia gebissen haben oder auch nicht. Auf jeden Fall hat sie ihr Bankkonto mit Krankenhausrechnungen in Höhe von mehr als 17.000 $ belastet.
Das Murmeltier, das Linda Gallagher in Maryland bei der Gartenarbeit im letzten Sommer angriff, kostete sie mehr als 11.000 Dollar.
Ein Fuchs, der sich letztes Jahr in North Carolina in Crystal Edwards verbissen hat, könnte sie am Ende mehr als 22.000 Dollar kosten.
Die Ärzte waren sich einig, dass alle drei Frauen eine Reihe von Impfungen benötigten, um sie vor dem tödlichsten Virus zu schützen, das die Medizin kennt – der Tollwut. Sobald Symptome auftreten, ist die Krankheit fast immer tödlich.
Das Behandlungsschema für Tollwut wurde erstmals Ende des 19. Jahrhunderts entwickelt und hat sich in den letzten 100 Jahren kaum verändert.
Aber der Preis für das Überleben ist dramatisch gestiegen – in den letzten zehn Jahren um fast 400 % für diese Impfungen.
Dieser Anstieg ist mit ein Grund dafür, dass Menschen mit Versicherungsschutz oft nur Hunderte von Dollar an Selbstbeteiligung zahlen müssen, während Unversicherte und Unterversicherte oft mit Tausenden von Dollar an Arztrechnungen konfrontiert sind.
So verlangte der Impfstoffhersteller Sanofi Pasteur im Jahr 2007 für sein Imogam-Immunglobulin, ein gereinigtes Blutprodukt, das den teuersten Teil der Tollwutbehandlung darstellt, einen durchschnittlichen Großhandelspreis von 740 US-Dollar pro 10 Milliliter. Zehn Milliliter sind die Standarddosis für einen Erwachsenen, der zwischen 134 und 166 Pfund wiegt.
Im Jahr 2017 verlangte das Unternehmen für dieselbe Dosis 3.612 US-Dollar, ein Anstieg um 388 % in den letzten zehn Jahren, wie First Databank, ein Unternehmen, das die Kosten für Arzneimittel verfolgt, mitteilte.
HyperRAB, die andere auf dem Markt befindliche Immunglobulinmarke, verzeichnete in den letzten zehn Jahren einen Preisanstieg von 370 %.
Die CDC schätzt, dass jedes Jahr bis zu 50 000 Menschen in den USA diese Behandlung zum Schutz vor Tollwut benötigen.
Der zweite Teil der Behandlung, eine Tollwutimpfung, ist ebenfalls nicht billig. Sie kostet im Großhandel etwa 260 $ pro Dosis, und die Menschen brauchen während der Behandlung mehrere.
Ich hatte keine Ahnung, was es kosten würde. Außerdem hatte ich keine andere Wahl. Ich musste mich impfen lassen.
– Tamara Davis
In einer Erklärung erklärte Sanofi, das Unternehmen, das Imogam, eine Marke des Mittels, vertreibt: „Die Kosten für unser Tollwut-Immunglobulin berücksichtigen die umfangreiche Qualitätssicherung, die für Produkte auf der Basis von menschlichem Plasma erforderlich ist, die Einzigartigkeit seiner Herstellung und die erhöhten Kosten im Zusammenhang mit Produktionsprozessen, die nicht von Sanofi stammen.“
Grifols, der Hersteller von HyperRAB, lehnte eine Stellungnahme zu der Preiserhöhung ab.
Eine alte Behandlung erhält neue Preise
Das Tollwutvirus durchbohrt die Nervenzellen mit einer kugelförmigen Außenhülle. Dann wandert es entlang ihrer langen, tentakelartigen Axone zum Rückenmark, von wo aus es zum Gehirn gelangt. Dort beginnt es, sich in den Gehirnzellen zu vermehren, sie zu zerstören und den Körper Organ für Organ lahmzulegen.
Ende des 19. Jahrhunderts erkannten Wissenschaftler, dass es möglich sein könnte, Menschen gegen Tollwut zu schützen, indem sie ihnen wiederholte Impfstoffdosen zusammen mit dem Blut von Personen verabreichten, die eine Immunreaktion gegen das Virus entwickelt hatten, weil sie dagegen geimpft worden waren.
Diese Behandlung – mit einem gereinigten Blutprodukt, dem so genannten menschlichen Tollwut-Immunglobulin, in Kombination mit wiederholten Dosen Tollwutimpfstoff – wird auch heute noch von Ärzten zum Schutz der Menschen eingesetzt. Wenn diese Impfungen bald nach der Exposition verabreicht werden, wirken sie immer.
„Diese Behandlung hat seit den 1970er Jahren in Amerika noch nie versagt. Sie haben eine eiserne Garantie“, sagt Rodney Willoughby, MD, Kinderarzt und Tollwut-Experte am Children’s Hospital of Wisconsin in Milwaukee.
Für die Herstellung der Behandlung müssen die Arzneimittelhersteller Spender rekrutieren und sie dann mit dem Tollwutimpfstoff „professionell immunisieren“. Diesen Menschen wird dann Blut abgenommen und gereinigt, um das Immunglobulin herzustellen, sagt Willoughby. Die Pharmaunternehmen bezahlen diese Menschen, die menschliche Antikörperfabriken sind. Das ist ein kostspieliger Prozess.
Anfang 2017 verpflichtete sich Sanofi zu einer neuen Preisgestaltung für alle seine Produkte, die alle Kostensteigerungen im Einklang mit den Wachstumsprognosen der Bundesregierung für die medizinische Inflation halten würde.
Aber der Preis der Aufnahmen ist nur ein Teil des Bildes.
Ob ein Patient am Ende mit hohen Arztrechnungen dasteht, hängt von dem Bundesland ab, in dem er die Behandlung erhält, von der Umgebung – einer Arztpraxis oder der Notaufnahme eines Krankenhauses – und davon, ob er versichert ist oder nicht.
Öffentliche Unterstützung für Tollwutbehandlungen hat abgenommen
In einigen Bundesstaaten wie New York, Florida und Texas tragen die staatlichen und regionalen Gesundheitsämter dazu bei, die Kosten für die Impfungen unter Kontrolle zu halten, indem sie sie den Patienten entweder zum Selbstkostenpreis anbieten oder den Teil der Rechnung übernehmen, der nicht von der Versicherung gedeckt ist.
Sobald jemand Symptome einer Tollwuterkrankung zeigt, verläuft die Krankheit fast immer tödlich.
Aber diese Art von Hilfe ist immer schwieriger zu finden. WebMD und Georgia Health News haben Gesundheitsämter in allen 50 Bundesstaaten befragt und herausgefunden, dass fast alle diese Art der Unterstützung eingestellt haben, weil sie zu teuer geworden ist oder weil sie keine Patientenbetreuung durch eine Klinik anbieten.
Alaska beispielsweise bot 2014 keine kostenlose Tollwutbehandlung mehr an, weil sie zu teuer wurde. Auch Wyoming übernahm früher die Kosten für die Tollwutbehandlung, aber die Mittel für dieses Programm liefen 2010 aus, sagt Karl Musgrave, Tierarzt für das öffentliche Gesundheitswesen des Bundesstaates.
In den meisten Gebieten ist die einzige Stelle, die diese teuren Spritzen vorrätig hat, die Notaufnahme eines Krankenhauses. Patienten, die in einer Notaufnahme behandelt werden, müssen damit rechnen, dass die Gesamtkosten für die Behandlung um das Zwei- bis Dreifache, in einigen Fällen sogar um ein Vielfaches höher sind.
„Ich war einfach fassungslos, als die Rechnung kam, einfach fassungslos“, sagte Michael Gallagher. Er bekam eine Rechnung über 11.000 Dollar, nachdem ein Murmeltier seine Frau angegriffen hatte, während sie letzten Sommer in Forest Hill, MD, im Garten arbeitete.
Linda Gallagher kniete im hohen Gras, als sie eine Bewegung in der Nähe ihres Fußes spürte. Sie war sich nicht sicher – es ging alles so schnell -, aber sie dachte, das Murmeltier hätte sie gebissen. Dann kam es immer wieder. Sie sprang auf und rannte zu ihrem nahe gelegenen Teich, aber das Murmeltier sprang ihr hinterher. Sie schwamm auf die andere Seite und rannte schreiend zur Tür des Sonnenzimmers. Mike hörte sie und ließ sie herein.
„Sie war ziemlich zugerichtet“, sagt er. Zuerst riefen sie den Tierschutz an, dann fuhren sie zu einer Notaufnahme in der Nähe ihres Hauses. Sie haben das Murmeltier nie gefangen.
Sie erhielt eine Immunglobulinspritze in der Nähe der Wunde sowie eine Dosis des Tollwutimpfstoffs.
Die Kosten für diesen ersten Besuch beliefen sich auf fast 6.000 Dollar.
„Ich rief das Krankenhaus an und sagte: ‚Was ist das?‘ Ich habe eine Rechnung von der Apotheke über 5.000 Dollar. Ich sagte: ‚Sie wollen mir so viel Geld für eine Tollwutimpfung berechnen?'“, sagt er.
Je mehr Dosen des Impfstoffs, desto mehr Rechnungen. Glücklicherweise hatte Gallagher über seinen früheren Arbeitgeber eine COBRA-Versicherung abgeschlossen. Aber selbst mit dieser Versicherung beliefen sich seine Kosten auf insgesamt mehr als 2.000 $.
„Wenn es um Leben und Tod geht, weiß die medizinische Industrie, dass sie einen sozusagen an der kurzen Leine hält“, sagt er. „Ich bin einfach total verärgert darüber. Ich bin immer noch verärgert.“
„Wie kann sich heute jemand, der keine Mittel hat, eine Gesundheitsversorgung leisten?“
Weniger Versicherung bedeutet oft höhere Rechnungen
Das fragt sich auch Tamara Davis. Sie fand im Sommer eine Fledermaus, die sich an ein Geschirrtuch in ihrer Küchenspüle klammerte. Ein Freund kam vorbei, wickelte die Fledermaus in ein Handtuch und ließ sie nach draußen. Das war falsch, wie sich herausstellte, denn die Fledermaus konnte nicht getestet werden, um festzustellen, ob sie das Virus in sich trägt.
Sie meldete den Fledermausvorfall ihrem Tierarzt. „Ich habe mir Sorgen um meinen Hund gemacht“, sagt Davis, 62, die einen Friseursalon in Rome, GA, betreibt. Es gab keine Hinweise darauf, dass sie oder ihr Mann Bisswunden hatten.
Fledermausbisse können jedoch oberflächlich sein und nicht leicht bemerkt werden.
Der Tierarzt riet ihr, das Georgia Poison Center oder das Gesundheitsamt anzurufen. Und die Beamten des Gesundheitsamtes rieten ihr und ihrem Mann Randy dringend, sich gegen Tollwut impfen zu lassen, sagt sie.
Davis‘ Versicherung endete ein paar Tage nach ihrer ersten Impfung. Die Gesamtkosten beliefen sich auf 17.000 Dollar. Sie schuldet dem Floyd Medical Center in Rome noch etwa 10.000 Dollar.
Ihr Ehemann, der durch Medicare abgedeckt war, schuldet nur 186 Dollar für seine Behandlung, sagt Davis‘ Anwalt.
„Ich hatte keine Ahnung, was es kosten würde. Außerdem hatte ich keine Wahl. Ich musste mich impfen lassen“, sagt sie.
In Georgia werden die Tollwutimpfungen in der Regel nicht in Arztpraxen oder Kliniken angeboten, sagt Gaylord Lopez, PharmD, Direktor des Georgia Poison Center.
Und wenn sie in der Notaufnahme eines Krankenhauses verabreicht wird, kann die Behandlung mehr kosten.
Obwohl sie bei jedem Besuch nur Spritzen erhielt, wurden ihr für jeden dieser drei Besuche unterschiedliche Notfallbehandlungen in Rechnung gestellt. Für zwei Besuche wurde ihr ein Betrag in Rechnung gestellt, der jeweils mehr als 1.400 USD betrug. Bei einem weiteren Besuch wurden ihr 650 Dollar in Rechnung gestellt. Davis arbeitet mit einem Patientenanwalt zusammen, um die Rechnungen anzufechten.
Der Sprecher des Krankenhauses, Daniel Bevels, teilte mit, dass es sich nicht zum Fall eines einzelnen Patienten äußern könne.
„Wir können sagen, dass das humane Tollwut-Immunglobulin und der Impfstoff sowohl für den Patienten als auch für den Gesundheitsdienstleister kostspielig sein können, unabhängig davon, wo die Behandlung angeboten wird“, sagte er in einer Erklärung.
Das Krankenhaus hat eingeräumt, dass es Davis einen ihrer Besuche in der Notaufnahme zu Unrecht in Rechnung gestellt hat, und hat diesen Teil der Rechnung gesenkt, so Davis‘ Patientenvertreterin.
Sanofi arbeitet nach eigenen Angaben mit Leistungserbringern zusammen, um Patienten zu helfen, die sich eine Tollwutbehandlung nicht leisten können, indem es entweder die Kosten für das Produkt erstattet oder es dem Krankenhaus über ein Patientenhilfsprogramm zur Verfügung stellt. Im Jahr 2017 hat Sanofi nach eigenen Angaben mehr als 110 Patienten kostenlos mit Immunglobulin und mehr als 220 Patienten kostenlos mit Tollwutimpfstoff versorgt.
Keiner der für diesen Artikel befragten Patienten gab an, dass ihnen diese Möglichkeit angeboten wurde, selbst wenn sie Schwierigkeiten hatten, ihre Rechnungen zu bezahlen.
Das Floyd Medical Center erklärte sich bereit, Davis bei der Beantragung von Patientenunterstützung zu helfen, nachdem ihre Anwältin, Cindi Gatton, nach dieser Möglichkeit gefragt hatte.
Außerdem zahlen die Amerikaner mit die höchsten Preise der Welt für diese Behandlung. Unsere hohen Kosten gleichen die hohen Preisnachlässe aus, die Arzneimittelhersteller in ärmeren Ländern gewähren, in denen Tollwutinfektionen häufiger vorkommen, sagt Willoughby, Tollwutexperte am Children’s Hospital of Wisconsin.
In der bizarren Welt der US-Gesundheitspreise bleiben die Ärmsten und Schwächsten, die keine Krankenversicherung haben, oft auf den höchsten Rechnungen sitzen, weil sie niemanden haben, der den Preis für sie aushandelt.
Der Biss, der mehr als einen Jahreslohn kostet
Genau das ist Crystal Edwards in Advance, NC, passiert. Sie war im Juni letzten Jahres mit ihrem Mann Todd auf dem Heimweg, als ein pelziges Tier von der Veranda sprang und an ihnen vorbeiging.
„Ich dachte, es sei eine Katze“, sagte sie.
Das war er nicht. Es war ein Fuchs, und er hatte Tollwut, die Tiere aggressiver als normal machen kann. Er biss sie in den Knöchel und hinterließ zwei Einstichwunden. Er verfolgte sie weiter, auch nachdem sie ins Haus gerannt war, um ihm zu entkommen.
Todd schoss auf das Tier, um es von ihr fernzuhalten. Das Gesundheitsamt testete es und stellte fest, dass es Tollwut hatte.
Crystal kam in die Notaufnahme des nahe gelegenen Novant Health Clemmons Medical Center. Sie erhielt acht Spritzen, darunter zwei Spritzen mit Immunglobulin – eine in jede Einstichwunde an ihrem Bein. Die Rechnung? 20.000 Dollar.
„Das war nur eine Runde“, sagte sie. Nach zwei weiteren Besuchen erhielt sie zwei weitere Rechnungen, die weitere 2.000 Dollar ausmachten.
Das ist mehr, als sie im letzten Jahr als Kellnerin verdient hat.
Um ihre finanzielle Situation noch zu verschlimmern, sagt Crystal, dass sie ihren Job verloren hat, weil sie so viele Schichten verpasst hat, um ihre Spritzen zu bekommen und mit den Nebenwirkungen zurechtzukommen, die sie als ein Gefühl wie eine wirklich schlimme Grippe nach jeder Runde beschreibt.
Novant bestätigte seine Gebühren und sagte, dass es automatisch die Kosten ihrer Rechnung unten durch 30% klopfte, zu $15.657, als es erlernte, dass sie nicht Versicherung hatte.
Sie sagte auch, sie habe versucht, sie dazu zu bringen, mehr finanzielle Hilfe durch das Krankenhaus zu beantragen, aber sie lehnte es ab, Hilfe beim Ausfüllen des Antrags zu bekommen, obwohl sie „über einen Zeitraum von mehreren Monaten“ immer wieder nachfragte.
Crystal sagt, das Krankenhaus habe ihr nie erklärt, wie die finanzielle Unterstützung funktioniert. Sie sagte, die Anrufe, die sie erhielt, waren Inkassoanrufe, und sie hatte Angst, sie zu beantworten, weil sie kein Geld hatte, um zu bezahlen.
Stattdessen haben sie und ihr Mann eine GoFundMe-Seite eingerichtet, um zu versuchen, das Geld selbst aufzubringen.
Crystal hat inzwischen eine andere Arbeit gefunden.
Nachdem wir uns nach ihrer Rechnung erkundigt hatten, teilte das Krankenhaus mit, dass es „noch immer das Ausfüllen des Antrags auf finanzielle Unterstützung akzeptiert, um festzustellen, ob Frau Edwards für andere Formen der Unterstützung in Frage kommt“, sagte April York, Senior Director of Patient Finance bei Novant Health.
In North Carolina übernimmt die staatliche Gesundheitsbehörde die Kosten für die Tollwutbehandlung von Menschen, die unter die bundesstaatliche Armutsgrenze fallen. Die Edwardses glauben, dass sie die Voraussetzungen erfüllen könnten, und sind frustriert, dass es mehr als sechs Monate gedauert hat, bis ihnen jemand diese Hilfe angeboten hat.
„Das ist lächerlich. Niemand hat vor, sich von einem tollwütigen Tier beißen zu lassen“, sagt Crystal. „Ich finde, so etwas sollte kostenlos sein.“
Anna Kaltenboeck, Programmdirektorin des Drug Pricing Lab am Memorial Sloan Kettering Cancer Center in New York, sagt, dass Menschen, die nicht versichert sind, am Ende der sogenannte Rack-Rate, also der Listenpreis des Krankenhauses, in Rechnung gestellt wird, und zwar vor allen ausgehandelten Rabatten.
Obwohl bald ein drittes Tollwutpräparat auf den Markt kommen wird, wird die Konkurrenz die Behandlungskosten nicht senken. Im vergangenen Sommer hat die FDA Kedrab zugelassen, das in diesem Frühjahr in den USA erhältlich sein soll.
Kaltenboeck sagt, da Medicare und die Versicherungsgesellschaften ihre Erstattungssätze auf die Kosten des Medikaments stützen, ist es für das Krankenhaus in der Regel von Vorteil, das höherpreisige Produkt zu kaufen.
Medicare erstattet zum Beispiel den ausgehandelten Satz plus 6 %. Wenn es zwei Medikamente gibt, von denen eines 100 Dollar und eines 200 Dollar kostet, wird das Krankenhaus mit dem Produkt, das 200 Dollar kostet, mehr Geld verdienen, sagt Kaltenboeck. Oft hat also das teuerste Produkt einen perversen Vorteil gegenüber seinen Konkurrenten.
Kedrion, das Unternehmen, das Kedrab herstellt, lehnte es ab, den Preis für das Produkt bekannt zu geben.
Preis kann zu Verzögerungen bei der Behandlung führen
Wegen der hohen Kosten zögern manche Menschen, sich impfen zu lassen.
Randall Large begann die Behandlung erst 8 Tage nachdem er in Wyoming eine Fledermaus unter seinem Kopfkissen gefunden hatte.
Large, der damals arbeitslos war, sträubte sich, als ihm die Ärzte in der Notaufnahme sagten, dass die Spritzen zwischen 10.000 und 16.000 Dollar kosten könnten, so ein Bericht in der Jackson Hole Daily.
„Heilige Scheiße“, sagte er der Reporterin Kylie Mohr. „Ich habe nicht so viel Geld. Ich stecke bereits in der Situation fest: ‚Habe ich Tollwut?‘ und jetzt sagen Sie mir, ich soll das bezahlen oder ich sterbe?“
Large war krankenversichert, aber man sagte ihm, dass die Behandlung nur dann übernommen würde, wenn er sichtbare Bisse hätte, was nicht der Fall war, oder wenn die Fledermaus getestet und als tollwütig eingestuft würde.
Je mehr Nachforschungen er anstellte, desto verzweifelter wurde er. Alle rieten ihm, sich impfen zu lassen, aber er zögerte.
Nach tagelanger verzweifelter Suche fand er die Fledermaus schließlich vor seinem Schlafzimmerfenster, wo er sie hingeworfen hatte. Sie wurde positiv getestet. Large eilte in die Notaufnahme, um mehr als eine Woche später mit den Impfungen zu beginnen.
„Ich habe im Grunde mein Leben aufs Spiel gesetzt“, so Large gegenüber der Zeitung. „Es ist einfach eine verrückte Menge Geld. Die Leute können sich das nicht leisten. ”
Dieser Artikel wurde ursprünglich von Brenda Goodman verfasst, die als Senior News Writer bei WebMD tätig ist.
