Dr. Seema Doshi war schockiert und verängstigt, als sie einen Knoten in ihrer Brust entdeckte, der sich schließlich als krebsartig herausstellte.
„Das hat meine Welt auf den Kopf gestellt“, sagt Dr. Doshi, eine Dermatologin in Privatpraxis im Bostoner Vorort Franklin, die zum Zeitpunkt ihrer Diagnose 46 Jahre alt war. „Ich dachte: ‚Das war’s. Ich werde eine Chemotherapie machen müssen.'“
Sie hatte Unrecht.
Dr. Doshi war der Nutznießer einer stillen Revolution in der Brustkrebsbehandlung, einer langsamen Verringerung der Zahl der Patienten, für die eine Chemotherapie empfohlen wird. Die Chemotherapie galt jahrzehntelang als „die Regel, das Dogma“ für die Behandlung von Brustkrebs und anderen Krebsarten, so Dr. Gabriel Hortobagyi, ein Brustkrebsspezialist am MD Anderson Cancer Center in Houston. Doch Daten aus verschiedenen Quellen bestätigen, was viele Onkologen anekdotisch berichten: Die Methode ist bei vielen Krebspatienten auf dem Rückzug.
Genetische Tests können jetzt Aufschluss darüber geben, ob eine Chemotherapie sinnvoll ist. Für viele gibt es bessere Optionen mit einer ständig wachsenden Palette von Medikamenten, einschließlich Östrogenblockern und Medikamenten, die Krebs zerstören, indem sie bestimmte Proteine auf der Oberfläche von Tumoren angreifen. Und unter den Onkologen wächst die Bereitschaft, nicht hilfreiche Behandlungen zurückzuschrauben.
Das Ergebnis erspart jedes Jahr Tausenden die gefürchtete Chemotherapie, die mit Haarausfall, Übelkeit, Müdigkeit und potenziell dauerhaften Schäden am Herzen und an den Nerven in Händen und Füßen verbunden ist.
Der Rückgang der Chemotherapie erfolgt auch bei einigen anderen Krebsarten, darunter Lungenkrebs, der häufigsten Krebstodesursache in den Vereinigten Staaten, an der jedes Jahr mehr als 69.000 Amerikaner sterben. (An zweiter Stelle steht Brustkrebs mit 43.000 Todesfällen.)
Die Möglichkeit, eine Chemotherapie zu vermeiden, ist jedoch nicht gleichmäßig verteilt und hängt oft davon ab, wo und von wem die Person behandelt wird.
Aber für einige Patienten, die das Glück haben, bestimmte Krebsbehandlungszentren zu besuchen, hat sich der Ablauf der Therapie geändert. Selbst wenn eine Chemotherapie angezeigt ist, verabreichen die Ärzte jetzt oft weniger Medikamente über einen kürzeren Zeitraum.
„Es ist eine völlig andere Welt“, sagt Dr. Lisa Carey, Brustkrebsspezialistin an der Universität von North Carolina.
Dr. Robert Vonderheide, Lungenkrebsspezialist an der Universität von Pennsylvania, erinnert sich an seine Anfänge in diesem Beruf vor etwa 20 Jahren.
„Die große Diskussion war: Gibt man den Patienten zwei verschiedene Arten von Chemotherapie oder drei“, sagte er. Es gab sogar eine klinische Studie, um herauszufinden, ob vier Arten der Chemotherapie besser wären.
„Jetzt kommen wir sogar zu Patienten mit fortgeschrittenem Lungenkrebs und sagen ihnen: ‚Keine Chemo'“, so Dr. Vonderheide.
Das Dogma aufbrechen.
Die vor 30 Jahren vom National Cancer Institute herausgegebenen Richtlinien zur Behandlung von Brustkrebs waren hart: Chemotherapie für etwa 95 Prozent der Patientinnen mit Brustkrebs.
Der Wandel begann vor 15 Jahren, als das erste zielgerichtete Medikament gegen Brustkrebs, Herceptin, als Erstbehandlung für etwa 30 Prozent der Patientinnen zugelassen wurde, die ein bestimmtes Protein auf ihrer Tumoroberfläche haben. Es wurde zusammen mit einer Chemotherapie verabreicht und verringerte die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls um die Hälfte und das Risiko, an Brustkrebs zu sterben, um ein Drittel, „fast unabhängig davon, wie viel und welche Art von Chemotherapie eingesetzt wurde“, so Dr. Hortobagyi.
In einigen wenigen Studien wurden Herceptin und ein anderes zielgerichtetes Medikament sogar ohne Chemotherapie verabreicht und brachten erhebliche Vorteile, fügte er hinzu.
Das, so Dr. Hortobagyi, „begann das Dogma zu brechen“, dass eine Chemotherapie unerlässlich sei.
Doch die Umstellung der Krebstherapien war nicht einfach.
„Es ist sehr beängstigend“, weniger Medikamente zu geben, sagte Dr. Hortobagyi.
„Es ist so viel einfacher, eine Behandlung auf die andere zu stapeln“, fuhr er fort, „mit dem Versprechen: ‚Wenn wir dies hinzufügen, könnte sich Ihr Ergebnis verbessern'“.
Doch im Laufe der Jahre kamen immer mehr Onkologen hinzu, ermutigt durch neue Forschungsergebnisse und neue Medikamente.
Die Veränderung beim Einsatz der Chemotherapie spiegelt sich in einer Reihe von Daten wider, die im Laufe der Jahre erhoben wurden. Eine Studie mit fast 3.000 Frauen, die zwischen 2013 und 2015 behandelt wurden, ergab, dass in diesen Jahren der Einsatz von Chemotherapie bei Brustkrebs im Frühstadium von 26 Prozent auf 14 Prozent zurückging. Bei denjenigen, bei denen Krebs in den Lymphknoten nachgewiesen wurde, wurde bei 64 Prozent der Patientinnen eine Chemotherapie eingesetzt, während es zuvor 81 Prozent waren.
Neuere Daten, die von Dr. Jeanne Mandelblatt, Professorin für Medizin und Onkologie in Georgetown, und ihren Kollegen zusammengestellt, aber noch nicht veröffentlicht wurden, umfassten 572 Frauen, die 60 Jahre oder älter waren und an einer Bundesstudie in 13 medizinischen Zentren teilnahmen. Insgesamt erhielten 35 Prozent der älteren Frauen im Jahr 2012 eine Chemotherapie. Diese Zahl sank bis Ende 2019 auf 19 Prozent.
Die billigere und schnellere genetische Sequenzierung hat bei diesem Wandel eine wichtige Rolle gespielt. Dank dieser Technologie können Ärzte Tumore leichter testen, um festzustellen, ob sie auf gezielte Medikamente ansprechen würden. Genetische Tests, die Anordnungen von Proteinen auf Krebszellen untersuchten, sagten genau voraus, wer von einer Chemotherapie profitieren würde und wer nicht.
Inzwischen sind mindestens 14 neue zielgerichtete Brustkrebsmedikamente auf dem Markt – drei wurden erst letztes Jahr zugelassen -, Dutzende weitere befinden sich in klinischen Studien und Hunderte in der Erstentwicklung.
Einige Patientinnen haben nicht nur von der Vermeidung einer Chemotherapie profitiert. Die durchschnittliche Überlebenszeit von Frauen mit metastasierendem Brustkrebs, die für eine Behandlung mit Herceptin in Frage kommen, stieg von 20 Monaten in den frühen 1990er Jahren auf heute etwa 57 Monate, wobei weitere Verbesserungen zu erwarten sind, sobald neue Medikamente verfügbar sind. Bei Frauen mit Tumoren, die von Östrogen gespeist werden, stieg die mittlere Überlebenszeit von etwa 24 Monaten in den 1970er Jahren auf heute fast 64 Monate.
Jetzt sind einige 10 oder sogar 15 Jahre nach ihrer ersten Behandlung in Remission, sagte Dr. Hortobagyi.
„Auf den Brustkrebssitzungen ging mir ein Licht auf. ‚Hey, vielleicht heilen wir diese Patientinnen'“, sagte Dr. Hortobagyi.
Manche Fälle halten mich nachts wach.
Dr. Doshis Onkologe, Dr. Eric Winer vom Dana-Farber Cancer Institute, teilte ihr gute Neuigkeiten mit: Ein Gentest ihres Tumors ergab, dass eine Chemotherapie keinen nennenswerten Nutzen für sie bringen würde. Eine Hormontherapie, die ihrem Krebs das Östrogen entzieht, das ihn ernährt, würde ausreichen.
Doch so sehr sich Dr. Doshi vor der Chemotherapie fürchtete, so sehr machte sie sich Gedanken darüber, ob sie darauf verzichten sollte. Was, wenn ihr Krebs wieder auftrat? Würde die Chemotherapie, so furchtbar sie auch ist, ihr Ergebnis verbessern?
Sie holte eine zweite Meinung ein.
Der Arzt, den sie konsultierte, riet zu einer „sehr aggressiven“ Behandlung, sagte Dr. Doshi – eine vollständige Lymphknotendissektion, gefolgt von einer Chemotherapie.
Sie führte mehrere Gespräche mit Dr. Winer, der ihren Fall schließlich mit vier anderen Spezialisten besprach, die alle von einer Chemotherapie abrieten.
Schließlich sagte Dr. Doshi: „Mein Mann sagte, ich solle mir einfach ein Pferd aussuchen und mit ihm laufen.“
Sie vertraute Dr. Winer.
Ihre Kämpfe spiegeln wider, was Onkologen selbst durchmachen. Es kann Mut erfordern, sich von der Chemotherapie zurückzuziehen.
Eine der schwierigsten Situationen, so Dr. Winer, ist die, wenn ein Patient eine weit fortgeschrittenere Krankheit hat als Dr. Doshi – ihre hatte sich auf drei Lymphknoten ausgebreitet, aber nicht weiter – und für eine der gezielten Behandlungen nicht in Frage kommt. Wenn ein solcher Patient bereits mehrere Chemotherapien erhalten hat, ist es unwahrscheinlich, dass weitere helfen. Das bedeutet, dass es keine Behandlung gibt.
Es obliegt Dr. Winer, dem Patienten die niederschmetternde Nachricht zu überbringen.
Dr. Susan Domchek, eine Brustkrebsspezialistin an der Universität von Pennsylvania, kann diese Kämpfe nachempfinden.
„Es liegt in der Natur der Sache, dass man als Onkologe ständig in Sorge ist, dass man einen Patienten entweder über- oder unterbehandelt“, sagte sie.
„Manche Fälle halten mich nachts wach“, sagt sie, „vor allem die Fälle, bei denen die Risiken und der Nutzen der Chemotherapie nahe beieinander liegen, aber trotzdem so viel auf dem Spiel steht.“
Die Überlebensraten für Lungenpatienten verdreifachen sich.
Als Dr. Roy Herbst aus Yale vor etwa 25 Jahren in der Onkologie anfing, erhielt fast jeder Lungenkrebspatient mit fortgeschrittener Erkrankung eine Chemotherapie.
Bei einer Chemotherapie, sagte er, „hätten die Patienten nur eines sicher: Nebenwirkungen“. Doch trotz der Behandlung wuchsen die meisten Tumore weiter und breiteten sich aus. Weniger als die Hälfte seiner Patienten war ein Jahr später noch am Leben. Die Fünfjahresüberlebensrate lag bei nur 5 bis 10 Prozent.
Diese düstere Statistik hat sich bis 2010 kaum verändert, als die ersten zielgerichteten Therapien aufkamen. Inzwischen gibt es neun solcher Medikamente für Lungenkrebspatienten, von denen drei seit Mai dieses Jahres zugelassen wurden. Etwa ein Viertel der Lungenkrebspatienten kann allein mit diesen Medikamenten behandelt werden, und mehr als die Hälfte der Patienten, die vor fünf Jahren eine Behandlung mit einem zielgerichteten Medikament begonnen haben, leben noch. Die Fünf-Jahres-Überlebensrate für Patienten mit fortgeschrittenem Lungenkrebs liegt inzwischen bei fast 30 Prozent.
Aber die Medikamente wirken bei den meisten nicht mehr, sagte Dr. Bruce Johnson, ein Lungenkrebsspezialist bei Dana-Farber. An diesem Punkt beginnen viele mit einer Chemotherapie, der einzig verbleibenden Option.
Vor etwa fünf Jahren wurde eine andere Art der Lungenkrebsbehandlung entwickelt – die Immuntherapie, bei der Medikamente eingesetzt werden, die das Immunsystem bei der Bekämpfung von Krebs unterstützen. Zwei Drittel der Patienten aus einer unveröffentlichten Studie bei Dana-Farber kamen nicht für gezielte Therapien in Frage, aber die Hälfte von ihnen kam für eine Immuntherapie allein in Frage, und andere erhielten sie zusammen mit einer Chemotherapie.
Die Immuntherapie wird zwei Jahre lang verabreicht. Mit ihr hat sich die Lebenserwartung fast verdoppelt, sagte Dr. Charu Aggarwal, ein Lungenkrebsspezialist an der Universität von Pennsylvania.
Nun, so Dr. David Jackman von Dana-Farber, schrumpft die Chemotherapie als alleinige Erstbehandlung von Lungenkrebs, zumindest in diesem Krebsbehandlungszentrum, das an der Spitze der Forschung steht. Als er die Daten seines medizinischen Zentrums untersuchte, stellte er fest, dass seit 2019 nur etwa 12 Prozent der Patienten in Dana-Farber allein mit Chemotherapie behandelt wurden, so Dr. Jackman. Weitere 21 Prozent erhielten eine zielgerichtete Therapie als Erstbehandlung, und von den übrigen Patienten erhielten 85 Prozent eine Immuntherapie allein oder zusammen mit einer Chemotherapie.
Im Jahr 2015 erhielten dagegen nur 39 von 239 Patienten eine zielgerichtete Therapie als Erstbehandlung. Der Rest erhielt eine Chemotherapie.
Dr. Aggarwal sagte, dass sie allmählich etwas Erstaunliches beobachtet – einige Patienten, die eine Immuntherapie erhalten hatten, sind noch am Leben, es geht ihnen gut, und sie haben fünf Jahre oder mehr nach ihrer ersten Behandlung keine Anzeichen von Krebs.
Sie sagte: „Am Anfang habe ich den Patienten gesagt: ‚Ich werde Sie in palliativer Absicht behandeln. Das ist nicht kurativ.'“
Jetzt sitzen einige dieser Patienten in ihrer Klinik und fragen sich, ob ihre Krankheit für immer verschwunden ist.
Es ist fast surreal.
Die Symptome von Chong H. Hammond waren unklar – sie hatte Appetitlosigkeit und ihr Gewicht war auf 92 Pfund gesunken.
„Ich wollte mich nicht mehr im Spiegel sehen“, sagte sie.
Es dauerte von Oktober 2020 bis März dieses Jahres, bis die Ärzte die Diagnose stellten. Sie hatte metastasierenden Lungenkrebs.
Dann entdeckte Dr. Timothy Burns, Lungenkrebsspezialist an der Universität von Pittsburgh, dass Frau Hammond, die 71 Jahre alt ist und in Gibsonia, Pa. lebt, einen Tumor mit zwei ungewöhnlichen Mutationen hatte.
Obwohl ein Medikament für Patienten mit der Mutation von Frau Hammond noch nicht getestet wurde, ist Dr. Burns an einer klinischen Studie mit Patienten wie ihr beteiligt.
Er bot ihr das Medikament Osimertinib an, das in Tablettenform verabreicht wird. Dadurch konnte sie eine Chemotherapie vermeiden.
Zehn Tage später ging es ihr besser und sie begann wieder zu essen. Sie hatte Energie für Spaziergänge. Sie war nicht mehr aus der Puste.
Dr. Burns sagte, dass ihre Lungentumore größtenteils verschwunden sind und die Tumore an anderen Stellen geschrumpft sind.
Wenn Frau Hammond eine Chemotherapie bekommen hätte, wäre ihre Lebenserwartung ein Jahr oder ein wenig mehr, sagte Dr. Burns. Jetzt, mit dem Medikament, ist es 38,6 Monate.
Dr. Burns ist erstaunt darüber, wie sich die Behandlung von Lungenkrebs verändert hat.
„Es ist bemerkenswert“, sagte er. „Wir sprechen immer noch von einer Überlebenszeit von einem Jahr, aber jetzt sprechen wir von einer Überlebenszeit von zwei, drei, vier oder sogar fünf Jahren. Ich habe sogar Patienten, die mit den ersten zielgerichteten Medikamenten behandelt werden und sechs oder sogar sieben Jahre überleben.
Mark Catlin, der im Dana-Farber behandelt wird, ist einer dieser Patienten.
Am 8. März 2014 bemerkte Herr Catlin, der nie geraucht hatte, einen baseballgroßen Knoten unter seinem Arm. „Die Ärzte sagten mir, ich solle auf alles hoffen, nur nicht auf die Lunge“, sagte er.
Aber es war die Lunge. Es hatte sich bereits unter seinem Arm und anderswo ausgebreitet.
Die Onkologen in Appleton, Wisconsin, wo er lebt, wollten mit einer Chemotherapie beginnen.
„Ich war kein Fan“, sagte Mr. Catlin. Sein Sohn, der in der Nähe von Boston lebt, schlug ihm vor, ins Dana-Farber zu gehen.
Dort sagte man ihm, er könne eine gezielte Therapie einnehmen, die aber höchstwahrscheinlich nach ein paar Jahren nicht mehr wirken würde. Jetzt ist er 70 Jahre alt und nimmt die Therapie sieben Jahre später immer noch – zwei Tabletten pro Tag, ohne Nebenwirkungen.
Er fährt jeden Tag 15 bis 25 Meilen mit dem Fahrrad oder läuft vier bis fünf Meilen.
Sein Medikament, das von Pfizer hergestellte Crizotinib, hat einen Listenpreis von 20.000 Dollar pro Monat. Die Zuzahlung von Herrn Catlin beträgt 1.000 Dollar pro Monat.
Aber, so sagt er, „es hält mich am Leben“.
„Es ist fast unwirklich“, sagte Herr Catlin.
Ursprung Autor: Gina Kolata schreibt über Wissenschaft und Medizin. Sie war zweimal Finalistin für den Pulitzer-Preis und ist Autorin von sechs Büchern. Alle Materialien und Bilder sind urheberrechtlich geschützt, danke.
